保険証情報
（医療機関専用）

以下、透析を実施される方の保険情報をご入力下さい。

医療機関情報

◆医療機関名

ご本人様情報

◆お名前

◆ふりがな

◆生年月日

◆性別
男性 女性

◆保険者番号

◆被保険者
本人 家族

◆記号

◆番号

◆枝番

◆有効期限
～

◆特定疾病療養受療証
有 無
02長 16長2

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臨時透析に関するお問い合わせは、

TEL:0967-32-1938（透析直通）

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