臨時透析依頼フォーム

以下、必要事項に入力して下さい。

ご本人様情報

◆お名前

◆ふりがな

◆生年月日

◆性別
男性 女性

◆住所
〒 -

◆連絡先（ご本人様）
- -

◆保険者番号

◆被保険者
本人 家族

◆記号

◆番号

◆枝番

◆有効期限
～

◆特定疾病療養受療証
有 無
10000円 20000円

現在、透析をされている施設情報

◆透析実施施設名

◆連絡先（透析施設）
- -

臨時透析依頼内容

◆臨時透析依頼日
（複数日の場合は、（,）や（∼）で記入下さい）
（※透析依頼日の1週間前に申込みをお願い致します。）

◆透析スケジュール
【入室時間　午前:8時~10時/夜間:15時~17時】
午前 夜間

◆食事（1食 480円）
要 不要

• 透析条件のFAX依頼（※透析日の1週間前までに送って下さい）
• 『保険証』『特定疾病療養受療証』のFAXをお願いします
  【FAX:0967-32-1952】

◆備考欄

用意していただくもの

• 寝衣
• フェイスタオル（1枚）・バスタオル（2枚）
• イヤホン（テレビを見る方）
• タブレット・パソコンなど（Wi-Fi使用可）

お問い合わせ

臨時透析に関するお問い合わせは、

TEL:0967-32-1938（透析直通）

FAX:0967-32-1952