桃花水
透析センター 桃花水

臨時透析依頼フォーム

ご本人様情報

◆お名前

◆生年月日

◆住所
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◆連絡先(ご本人様)
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現在、透析をされている施設情報

◆透析実施施設名

◆連絡先(透析施設)
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臨時透析依頼内容

◆臨時透析依頼日(複数日の場合は、(,)や(∼)で記入下さい)

◆透析スケジュール
【入室時間 午前:8時~10時/中間:12時~14時/夜間:15時~17時】

午前
中間 × × ×
夜間 × × ×

◆食事(1食 400円)

  • 透析条件のFAX依頼(透析日の1週間前までに送って下さい)
  • 『保険証』『特定疾病療養受療証』のFAXをお願いします

◆備考欄

用意していただくもの

  • 寝衣
  • フェイスタオル・バスタオル
  • イヤホン(テレビを見る方)
  • タブレット・パソコンなど(Wi-Fi使用可)

お問い合わせ

臨時透析に関するお問い合わせは、

TEL:0967-32-1938(透析直通)

FAX:0967-32-1952